湖北日报全媒记者 胡蔓 实习生 赵钰莹 李佳玲
名医档案
褚倩
华中科技大学同济医学院附属同济医院胸部肿瘤科副主任，教授，主任医师，博士研究生导师。医学博士，美国约翰霍普金斯大学附属霍普金斯医院博士后。中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专家委员会委员、中国临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会委员、湖北省临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会候任主任委员、湖北省免疫学会肿瘤多学科诊疗专家委员会候任主任委员。
只因体检报告中出现了“肺部小结节”字样，来自蔡甸的52岁李先生顿觉生活蒙上了一层阴影。这个突然冒出的结节是恶性肿瘤吗?它会发展为肺癌吗?李先生寝食难安。
“眼下，类似情况比较普遍。”7月22日，“楚天名医大讲堂”邀请褚倩教授为大家释疑解惑。她介绍，随着人工智能(AI)辅助薄层低剂量螺旋CT在肺部体检中的广泛应用，肺结节的检出率逐年增高，但其中绝大部分为良性，不需要特殊治疗。
肺结节检出率增加，但多数不是癌
“CT扫描可以扫两百多层，扫描层目间隔为2毫米，这样可以抓住2毫米到4毫米的结节，让细小肺结节也无处遁形。” 褚倩介绍，随着医疗影像技术的迅猛发展，放射科医师在读胸部CT片时，会先用人工智能将有结节的层面筛出来，然后医师再根据筛选出来的结节，通过多个维度，去进行二次甄别，判断结节性质，提升医师医生诊断的效率同时，结节的检出率也大大提高。
肺结节的检出率升高，并不表示罹患肺癌的人增多了。褚倩说，肺结节是指肺内直径小于或等于3厘米的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影。不过，这些结节有“善恶”之分，只有10%的结节是恶性，90%为良性。因此查出肺部小结节，不等于得了不治之症。在良性且结节很小的情况下，做好预防或及时治疗，就不会发展为恶性。
褚倩介绍，肺属于对外开放的器官，容易遭到外界的侵袭，主动或被动吸烟、暴露在空气污染的环境中，极容易形成肺结节;另外，肺内很多疾病也会导致肺结节发生，良性的包括硬化性血管瘤、错构瘤、结核球、细菌真菌感染等，恶性的则可能是原发性肺癌或肺内转移癌。
区分善恶，大小、密度是关键
“肺部小结节的种类繁多，确定结节的性质，要从大小、形状、密度等多个方面进行判断。” 褚倩介绍，“8毫米和2厘米是关键数值。”
“结节直径越大，恶性的可能性就越大。” 褚倩说，如果体检报告上显示的是2至4毫米的微小结节，不用担心;直径在4毫米到7毫米之间的肺结节，其变成癌的几率只有1%;但直径在8毫米到2厘米之间的结节，恶性概率约有15%;如果直径超过两厘米的结节，大概有75%是肺癌。
肺结节的密度也是重要评判标准。那些看上去清晰，边缘区分明显的结节，一般属于实性结节;边缘模糊一点，形似磨玻璃样的肺结节，一般属于磨玻璃肺结节;外面是磨玻璃样，里面是实心的，属于部分实性结节。这三种不同密度的结节中，最危险的是部分实性结节，有63%的概率会是癌，磨玻璃结节最后变成癌的概率是18%，相比之下，实性结节是癌的概率只有7%。因此，与实性结节相比，同样大小的非实性结节是肺癌的可能性更大。在部分实性结节中，实性比例越高恶性程度就越高。
在边缘特征方面，良性病变一般具有光滑、锐利的边缘。恶性结节更可能表现为边界不清、轮廓不规则、分叶、毛刺边缘，与支气管、血管和表面的肺膜产生牵拉，有牵拉说明结节有了实性成分的侵润。
结节很常见，随访定性质
肺结节随访首先要评估人群，如果是肺癌高危人群，一定要定期做随访。“肺癌高危人群是指大于40岁，且有下列四种危险因素之一的人群。” 褚倩介绍，第一类是吸烟历史超过20包年，即每天吸1包烟、烟龄达20年，且现在还没有戒烟;或者曾经吸这么多烟，戒烟不到15年的人。其次是接触过一些有毒物质，比如石棉、铀、氡气等物理或化学致癌物。第三，曾经患有合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史等比较严重的其他肺部疾病者。第四，如果亲属里有患恶性肿瘤或者肺癌的，也属于肺癌危险因素。针对这几类人群，肺部小结节甚至微小结节的及时发现，都能为肺癌早期排查与被检出提供重要帮助。褚倩建议，高危人群应每年做一次低剂量螺旋CT筛查。
国际公认的肺结节随访指南将结节作为实性和亚实性进行分类。如果是实性结节，6毫米以下不用在意;6至8毫米之间的，每半年做一次CT，如果连续两年没有变化则无大碍;8毫米以上的每三个月做一次CT。亚实性结节随访则要做得勤一些。6毫米以下的结节，可以半年随访一次;6毫米以上的结节半年随访一次，至少要连续关注5年。部分实性结节，一定要3个月查一次。
褚倩介绍，肺结节长得太快不用担心，如30天内增大一圈，恶性可能性比较小，炎症可能性大。相反，增值时间在30天和410天之间，慢慢长大的，往往存在问题。因此，随访的意义在于可以及时发现肺结节变化，以便为后续的处理提供帮助。值得一提的是，做肺结节随访应该固定同一家医院做，不同医院之间的图像不能兼容，无法对比。在相同的检查条件，才能准确观察到结节的一个动态变化情况，这样才具有临床意义。
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